王桂红主任解读：全方位预防慢阻肺早期死亡风险
在全球范围内，慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）以其高发病率和死亡率成为公共卫生领域的一大挑战。
据世界卫生组织（WHO）数据显示，COPD是全球第三大死因，每年约有300万人死于该病，占全球死亡人数的6%。在中国，COPD的形势同样严峻，患者人数接近1亿，患病率达13.7%，且由于社会经济差异，死亡风险分布不均衡。
本次访谈有幸邀请到射阳县人民医院呼吸与危重症医学科主任王桂红，就COPD死亡风险的触发因素、临床预测因素与评估工具，以及有效干预措施等关键方面展开深入探讨。分享前沿医学理念与临床实操经验，旨在为慢阻肺病的防治探寻更优路径、提供专业指引。
专家简介
王桂红
主任医师 教授
射阳县人民医院呼吸与危重症医学科主任
急性加重为什么是加速慢阻肺患者早期死亡的重要触发因素？
王桂红教授：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是一种以气流受限为特征，呈慢性进行性加重的气道炎性疾病。在疾病初期阶段，患者可能没有任何显著症状；随着病程进展，咳嗽、咳痰、胸闷、气喘以及活动耐力降低等症状会逐步显现。
经历急性加重，尤其是反复急性加重后，患者的肺功能会进一步下降，肺气肿加重，可能导致呼吸衰竭，这些并发症会导致患者死亡。
慢阻肺患者在疾病的各个阶段都面临死亡风险，即便是轻度慢阻肺患者，其全因死亡风险也高于肺功能正常人群。急性加重是加速慢阻肺患者早期死亡的重要触发因素。
为什么这么说呢？
首先，急性加重会大幅加剧患者呼吸困难程度。慢阻肺患者本就存在持续性呼吸困难，而急性加重会致使此类症状恶化，气促、喘息等症状的显著变化，降低患者的运动耐量，严重影响其活动能力，进而限制患者的生活质量和日常生活。
第二，急性加重可引发全身炎症反应。在慢性阻塞性肺疾病基础上，急性加重可能进一步诱发局部乃至全身性炎症反应，致使肺部以及其他器官功能受损。
此类炎症反应不仅会致使病情加剧，还可能造成其他并发症恶化，触发肺外心源性事件，诸如心血管疾病、肺源性心脏病等心脑血管疾病的加重或者继而增加心源性死亡。
第三，急性加重导致细菌感染。慢阻肺患者因呼吸困难、免疫功能低下，本身便处于易受细菌侵袭，而急性加重期间感染风险更是显著升高。细菌感染不仅会致使病情进一步恶化，还可能引发严重的全身性感染症状，增加患者早期死亡的风险。
急性加重是加速慢性阻塞性肺疾病患者早期死亡的关键触发因素，主要原因在于其可显著加剧患者呼吸困难程度，引发炎症反应和细菌感染，降低患者的运动耐量，活动能力等。对于慢阻肺病患者而言，积极预防与有效治疗急性加重情况，对降低死亡风险至关重要。
目前有哪些评估工具可以帮助我们预测慢阻肺患者的死亡风险？
王桂红教授：慢阻肺病的死亡率很高，那么有哪些因素和工具可以帮助我们来预测慢阻肺病患者的死亡风险。一般来讲，主要有以下几个方面：
既往急性加重病史。研究发现，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）患者历经1~2次急性加重后，约50%的患者在后续五年内会面临死亡风险；倘若急性加重次数达3次及以上，超过50%的患者可能在三年内死亡；一年内发生2次及以上重度急性加重的患者，其死亡风险将攀升至80%以上。
呼吸困难的程度。根据改良的5分评分系统，呼吸困难程度与五年生存率显著相关，可发现：当慢阻肺患者的呼吸困难评分处于Ⅱ级时，该部分患者的五年生存率可达90%；
若呼吸困难评分升至Ⅲ级，患者五年生存率则降至70%左右；一旦呼吸困难程度评分达Ⅳ级，相应患者的五年生存率仅为30%左右；而当评分达到Ⅴ级时，此部分患者的五年生存率近乎为零。
6分钟步行距离测定（6-Minute Walk Test，6MWD测试）。研究发现，在6个月、12个月和超过12个月时，死亡患者的6MWD显著低于生存者。6分钟步行距离测定也对慢阻肺病患者的死亡风险进行分层预测。
计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）评估的肺气肿变化可预测慢阻肺病患者的死亡率。研究发现，肺气肿占比面积较高的患者，相较于肺气肿占比面积较低的患者，其死亡风险显著升高。
患者合并症情况。患者的合并症情况对慢阻肺死亡风险亦具预测价值。临床实践显示，慢阻肺患者大多伴有合并症。
一般而言，合并症数量较多或程度较为严重的患者，其死亡风险会显著攀升。在各类合并症中，心血管疾病尤为突出，它是慢阻肺患者最为常见的合并症之一，与慢阻肺死亡风险的关联性也最为紧密。
DOSE复合指数（Dyspnea，Obstruction, Smoking, Exacerbation）。DOSE指数是通过MRC呼吸困难量表、1秒内用力呼气容积（FEV₁）占预测值的百分比（FEV₁%pred）、吸烟状况和急性加重率计算的。
使用其组成部分的总和，总分范围从0到8；分数越高，疾病越严重。研究发现，DOSE指数超过4分的患者死亡率高于0~3分低分值的；如果指数超过6分，慢阻肺患者的死亡风险比会达到8.0，因此，DOSE指数也是用来协助预测慢阻肺病患者死亡风险的评估工具之一。
约五分之一慢阻肺病患者在首次重度急性加重后1年内死亡，这一数据对临床治疗有何启示？
王桂红教授：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是一种属于具有高死亡风险的疾病。在全球范围及我国均位列第三大致死原因。相关研究还揭示出一个严峻现象，约五分之一的慢阻肺患者会于首次急性加重后的一年内死亡。
这一现象提醒我们，对于慢阻肺病患者，需要实施“早发现、早诊断、早治疗”策略，通过改善相关风险因素来降低慢阻肺病患者全因死亡风险，包括改善肺功能，降低症状评分、改善患者的生活质量，减少急性加重，减少住院风险等诸多方面。
2023年版慢性阻塞性肺病全球倡议组织（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD 2023）指南已明确指出，慢阻肺病稳定期的治疗目标包括缓解症状的短期目标和降低风险的长期目标，更是强调了需要采取措施来预防来治疗急性加重，减少死亡风险的重要性。
您能否分享一些降低慢阻肺病死亡风险的有效干预性措施？在药物治疗方面，三联疗法如何影响慢阻肺病患者的死亡风险？非药物治疗，如肺康复和氧疗，对降低慢阻肺病患者死亡风险有何作用？
王桂红教授：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）虽为一种呈进行性加重的慢性气道炎性疾病，但仍属于可防可治的疾病范畴。
通过一系列措施的实施，能够使患者的死亡风险得以降低，这些措施主要涵盖药物治疗与非药物治疗两个方面。
在药物治疗领域，GOLD （2023）指南已明确指出，固定吸入三联药物治疗措施对于降低慢阻肺患者死亡风险的重要性。这种疗法能够显著改善患者的肺功能，缓解呼吸困难，提升生活质量，并降低中重度急性加重发生的风险。
在非药物治疗领域，注意几个方面：
① 动员患者早期进行肺康复训练。研究发现，在出院90天内开始肺康复的患者中，1年内的死亡率为7.3%；在90天后开始或完全不进行康复训练的患者中，1年内的死亡率达到14.1%，风险几乎翻倍。
因此，慢阻肺病患者在出院90天内进行肺康复训练，通过提升肺功能，缓解肺功能下降，有助于降低慢阻肺病患者的死亡风险。
慢阻肺患者，但凡病情许可，便应及早开启康复训练。这里所说的康复训练绝非高强度的长跑这类剧烈运动，即便患者行动受限、只能安坐，在住院期间，医护人员也大有可为，可适时给予指导，例如开展呼吸康复运动，指导患者掌握正确的呼吸技巧；
借助辅助康复训练器械，助力患者逐步恢复体能。当患者病情好转、能够下床活动时，便可指导其做一些简易动作。
八段锦就是颇为适宜的锻炼项目，动作简洁易学，患者无需全套做完，能依据自身肺功能的耐受情况、体力状况灵活调整，每日坚持适量运动，上午、下午均可安排，关键在于契合自身耐受程度。
② 在低氧血症的慢阻肺病患者中，持续氧疗相比夜间氧疗能有效降低死亡率。持续吸氧能降低平均动脉压、肺血管阻力，进而维持患者较好的运动能力，帮助其身体机能良性运转。对于存在低氧血症的慢阻肺病患者，建议进行长期家庭氧疗，从而降低死亡风险。
③ 进行无创正压通气治疗（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）。无创正压通气治疗通过改善通气，增加氧气交换和二氧化碳排出，改善患者的肺通气状态，从而提高晚期稳定期高碳酸血症慢阻肺病患者的生存率。
编辑 | 李冠妍
审核 | 孙富康
