​中国典型生产安全事故（257）山西娄烦尖山铁矿＂8·1＂特大垮塌事故

中国典型生产安全事故（257）山西娄烦尖山铁矿"8·1"特大垮塌事故

2008 年8 月1 日 ，山西省太原市娄烦县境内的太原钢铁（集团）有限公司矿业分公司尖山铁矿发生特别重大排土场垮塌事故，造成45人死亡、1人受伤，直接经济损失3080万元。

一、事故单位概况

尖山铁矿位于娄烦县马家庄乡境内，距太原115公里，2007年5月15日登记注册，经济类型为独资，法定代表人李晓波。

尖山铁矿分为尖山、尖东矿区。尖山矿区于1999年8月由原山西省地质矿产厅颁发采矿许可证(证号1400009922386)，核定生产规模为400万吨／年，采矿许可证载明的有效期自1999年8月至2009年8月；尖东矿区于2006年3月由山西省国土资源厅颁发采矿许可证(证号1400000610238)，核定生产规模为300万吨／年，采矿许可证载明的有效期自2006年3月至2011年3月。

尖山铁矿于2005年3月2日取得山西省安全监管局颁发的安全生产许可证，证号(晋)FM 安许证字〔2005〕0045，有效期自2005年3月2日至2008年3月1日。2008年5月13日山西省安全监管局以晋安监管一字〔2008〕161号文件批准，同意有效期顺延至2008年9月30日。

2007年12月12日，山西省安全监管局批复了尖山铁矿二期扩建工程建设项目(尖山矿区与尖东矿区合并，设计生产能力900万吨／年)初步设计《安全专篇》，2007年生产已经达到扩建设计的900万吨／年能力，但企业一直未提出安全设施竣工验收申请。

二、事故发生经过及处置情况

2008年8月1日0时15分左右，尖山铁矿南排土场排筑作业区推土机司机张振文发现1632平台照明车外约10米处出现大面积下沉，下沉宽约20米，落差约400毫米，随后排土场产生垮塌、滑坡。排土场滑体的压力缓慢的推挤着黄土山梁土体向下移动，从而推垮并掩埋了仅距黄土山梁坡脚50米的寺沟(旧)村部分房屋，部分村民来不及逃离而被埋。

在事故抢险救援过程中，共出动搜救人员8494人次，大型机具3921台班，开挖黄土矿渣369732万立方米。到8月8日，找到11具遇难者尸体。因担心在抢险救援过程中发生次生事故，专家建议削坡减载，重新调整施救方案后才施工；加之现场指挥人员缺乏经验，工作不力，搜救工作进展缓慢。直到9月21日确定新的施救方案后，在一周内找到了所有遇难者尸体和残肢。

三、事故原因分析

事故直接原因：1632平台排筑为剥离的黄土和碎石混合散体(约80%为黄土)，强度低，边坡高度和台阶坡面角较大，且南排土场为黄土软弱地基。边坡处于失稳状态下，仍在排土作业；加之不利的地形条件、排土场地基承载力低、降水渗入边坡底层、扒渣捡矿等因素进一步降低了排土场边坡稳定性，最终导致发生大面积垮塌。

事故间接原因：1.尖山铁矿及其上级公司安全生产主体责任不落实，安全管理不力。

一是初步设计未按规定及时编制《安全专篇》且未经安全监管部门批准即违规开工建设；补做《安全专篇》后，未按有关要求进行管理。二是未针对地基不良情况，补做工程地质工作；未就《地质环境影响评价报告》和《安全评价报告》中有关防范排土场地质灾害的建议提出整改措施；未制定和完善排土场的相关安全管理规章制度。三是未设置专门的安全生产管理机构，管理人员未按规定持安全资格证上岗，隐患排查治理台账、排筑作业区检查记录和运行日志中，基本没有量化指标。四是对南排土场1632平台出现不正常开裂、下沉、滑坡的情况，未引起重视，未认真分析原因、判断其危害程度，未采取有效治理措施进行治理清除，仍然冒险排筑作业。五是太钢集团、矿业分公司尤其是尖山铁矿在矿山安全生产方面责任制不落实，监督不严，管理不力。

2.当地政府及有关部门对矿区违规扒渣捡矿活动清理不彻底，督促村民搬迁不力。

一是娄烦县政府违规签订《利用废石协议》，致使矿区出现乱建干选厂、争夺排土场废石资源，并引发群体性打架斗殴等治安问题。虽在2005年11月，太原市政府就尖山矿区周边社会治安及打击私采乱挖问题召开专题会议，关停了矿区周边干选厂，但对违规扒渣捡矿活动整治、清理不彻底。截至事故发生前，仍有一些违规扒渣捡矿人员在矿区排土场周围活动。二是太钢集团二期一次征地涉及事故发生地寺沟(旧)村，但娄烦县政府与太钢集团签订的《征地协议》和《出让合同》中都未涉及征地范围内寺沟(旧)村的搬迁问题，致使事故发生前寺沟(旧)村未搬迁。三是流动人口管理不力，致使从事违规扒渣捡矿活动的外来人员长期居住在寺沟(旧)村。事故发生时，寺沟(旧)村有18个院(房屋、窑洞93间)，共住有101人。

3. 山西省安全监管局履行安全生产监管职责不力。

作为尖山铁矿的安全生产监管主体，山西省安全监管局对企业未设立专门的安全生产管理机构、管理人员无安全资格证书上岗等问题失察；对改扩建工程违反“三同时”规定，未经竣工验收、未领取安全生产许可证即投入生产等问题失察；对尖山铁矿安全生产许可证到期后，未审查企业安全生产条件即违规予以顺延；在2008年5至7月牵头开展安全生产百日督查专项行动期间，未发现和督促尖山铁矿认真排查治理南排土场1632平台不正常开裂、下沉、滑坡等安全隐患。

四、事故责任追究

37名事故责任人受到责任追究。其中，尖山铁矿矿长兼党委书记阎确娃、山西省娄烦县人大常委会副主任范建良等13名事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任；给予太钢集团董事长李晓波、太钢集团总经理胡玉亭、尖山铁矿筑排作业区主管侯效伟、山西省娄烦县时任县委书记魏民、娄烦县县长张秀武、太原市煤炭局副局长席金生等24名事故责任人党纪、政纪处分。依法对尖山铁矿处以500万元罚款。

法院审理后，以重大责任事故罪判处原太原钢铁(集团)有限公司矿业分公司尖山铁矿矿长、党委书记闫确娃有期徒刑4年；原尖山铁矿副矿长王建中有期徒刑3年6个月；原尖山铁矿总工程师臧龙有期徒刑3年；原尖山铁矿工艺质量科科长任建国有期徒刑3年；原尖山铁矿规划管理科科长王海林有期徒刑3年；原尖山铁矿工艺质量科采矿组专业负责人赵国成有期徒刑3年，缓刑3年。

法院以玩忽职守罪判处原娄烦县人大常委会副主任(原任娄烦县马家庄乡党委书记)范建良有期徒刑2年，缓刑2年；原娄烦县米峪镇乡党委书记(原任娄烦县马家庄乡乡长)王珠峰有期徒刑2年，缓刑2年；原山西省安全生产监督管理局应急救援办公室副主任穆辑松有期徒刑2年，缓刑2年；原中条山有色金属有限公司篦子沟矿原副矿长陈昌有免予刑事处罚；原太原市公安局城北分局尖山派出所副所长(主持工作)陈金柱有期徒刑2年，缓刑2年；原娄烦县公安局马家庄派出所副所长(主持工作)段晋文有期徒刑1年2个月，缓刑1年2个月；原娄烦县信访局局长李国军免予刑事处罚。

五、事故主要教训

1.尖山铁矿及其上级单位矿业分公司、太钢集团要规范排土场的设计和运行，加强安全管理。

2.太钢集团及其所属矿山企业要加强排土场安全隐患排查治理。

3.强化应急救援工作。市、县政府和太钢集团特别是尖山铁矿要高度重视安全生产应急管理，针对具体情况，制定排土场应急预案，确定事故或紧急状态下的避灾、救灾措施和处置程序，并定期组织培训和演练。事

4.要切实加强矿山建设项目安全管理。

5.市、县、乡政府要明确界定企业矿区管辖权，加强人口管理和对非法捡矿行为的整治工作。

6.山西省政府要进一步明确省属国有企业安全生产的监管主体，加强安全监管。对中央及省属国有企业及其下属公司、分厂要进一步明确安全生产的监管主体。建议山西省政府举一反三，明确监管责任。特别是对其下属的公司、分厂要列出监管的详细企业名单，防止出现因监管主体不明、责任不清，都管又都不管，一旦发生问题相互推诿和扯皮的现象。